Zeer zeldzame uitspraak: GGZ-instelling schuldig aan dood 29-jarige vrouw

De Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven (GGzE) is schuldig bevonden aan het overlijden van een 29-jarige patiënt en krijgt een voorwaardelijke boete van 19.500 euro opgelegd. Het gerechtshof ’s-Hertogenbosch oordeelde dat de instelling nalatig is geweest in haar zorgplicht en verantwoordelijk is voor de dood van de vrouw.

Volgens het Openbaar Ministerie is deze uitspraak zeer zeldzaam. "Het is nog maar één keer eerder voorgekomen dat een zorginstelling zo'n veroordeling heeft gekregen", zegt een woordvoerder tegen Hart van Nederland.

In 2013 werd de vrouw opgenomen op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de GGZ-instelling en kreeg daar het medicijn clozapine voorgeschreven. Een maand na haar opname overleed de vrouw aan hartfalen als gevolg van een ontsteking aan haar hartspier, veroorzaakt door overgevoeligheid voor het medicijn.

Uit onderzoek bleek dat de vrouw niet altijd haar medicijnen nam en zich vaak terugtrok op haar kamer. Daarom was het extra belangrijk dat zij medisch goed werd gevolgd, omdat het medicijn ernstige lichamelijke bijeffecten kan veroorzaken.

Vele tekortkomingen

Het gerechtshof ’s-Hertogenbosch constateerde dat er in de periode vóór het overlijden van de vrouw sprake was van vele tekortkomingen binnen de GGZ-instelling.

Er was sprake van een te hoge werkdruk onder het personeel, onvoldoende supervisie op de assistent in opleiding die verantwoordelijk werd voor de behandeling van de vrouw, onvoldoende controle op de kennis van deze arts over het behandelen met clozapine, het ontbreken van een opnameverslag en een behandelplan, het onvoldoende adequaat reageren op resultaten van bloedonderzoek en op lichamelijke klachten van de vrouw.

De hartspierontsteking is hierdoor niet onderkend en onbehandeld gebleven. "De instelling is daardoor haar plicht om tijdig de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet nagekomen", aldus het hof. "Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen."

Cliënten de dupe?

Het hof legt de boete voorwaardelijk op omdat de kosten ten laste zouden komen "van de al kwetsbare zorg die juist zo hard nodig is en nieuwe cliënten hiervan de dupe zouden worden". Met de voorwaardelijke geldboete wil het hof echter wel uitdrukken dat herhaling moet worden voorkomen.

De rechtbank Oost-Brabant kwam eerder tot vrijspraak in de kwestie, omdat het de instelling niet zou kunnen worden verweten dat het personeel verkeerd had gehandeld. De officier van justitie ging in hoger beroep. ANP/Hart van Nederland